Приложение 2. Анкета соискателя гранта

Приложение 2
к Административному регламенту

Анкета
соискателя гранта

I. Общая информация о заявителе

Полное наименование заявителя
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Служебный телефон
Факс
Сотовый телефон
Адрес электронной почты (e-mail)
Официальный сайт (web-site)
Организационно-правовая форма заявителя
Регистрационные данные (дата, место и орган регистрации заявителя)
Срок деятельности заявителя на дату подачи заявки (с учетом правопреемственности)
Размер уставного капитала заявителя
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ - выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор)
Наименование обслуживающего банка
Корреспондентский счёт
Расчётный счёт*
Код БИК
ИНН
КПП
Код ОГРН
Код ОКВЭД

* Информация должна быть предоставлена обо всех открытых счетах.

II. Основные экономические показатели инновационного проекта

Срок реализации проекта, месяцев
Период (срок) реализации проекта (расчётный период с момента перечисления средств на расчётный счёт победителя отбора и до наступления окупаемости проекта), месяцев
Предполагаемое число создаваемых рабочих мест (по окончании реализации проекта), человек
Средняя заработная плата** в месяц, рублей
Место реализации проекта
Площадь помещений, необходимых для реализации проекта
Наличие в собственности заявителя площадей для реализации проекта
Наличие договоренности об аренде необходимых помещений, срок аренды
Наименование собственника арендуемых помещений

** Средняя заработная плата не может быть меньше прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения Алтайского края на дату подачи заявки.

III. Сведения об объектах интеллектуальной деятельности

Объекты интеллектуальной деятельности, планируемые к внедрению заявителем	Наименование и формы права (патент, авторские права, лицензионное соглашение и т.д.) и период его использования
Программы для электронных вычислительных машин
Изобретения
Полезные модели
Промышленные образцы
Селекционные достижения
Топологии интегральных микросхем
Базы данных
Ноу-хау

IV. Инвестиции в инновационный проект

Источники инвестиций	Рублей	Доля к сумме гранта, %
Общая стоимость реализации проекта, всего
в том числе
собственные средства, вложенные в реализацию проекта на момент подачи заявки
планируемые инвестиции:
сумма запрашиваемого гранта		100
собственные средства
средства, привлеченные из прочих источников

Достоверность предоставленных сведений гарантирую.

___________________________   ___________   _____________________

(наименование должности)       (подпись)    (Ф.И.О. руководителя)

"___" ___________20__г.

М.П.