Приложение 4. Протокол решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по направлению жителей Алтайского края в медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета

Приложение 4
к приказу Главного управления
от 11 сентября 2013 г. N 651

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

656031, г. Барнаул, пр. Красноармейский, 95-а

тел. (385) 627766, факс (385) 628098

e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол N __

решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по направлению жителей Алтайского края в медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета

                  от "__" _______________ 2013 г.

Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского

края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

от "___" _______________ N _______ "О порядке направления жителей

Алтайского края на оказание специализированной медицинской помощи

за счет ассигнований федерального бюджета".

Состав комиссии

Председатель комиссии:	заместитель начальника Главного управления С.В. Насонов
Заместитель председателя комиссии:	заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова
Члены комиссии:	главный терапевт Главного управления И.В. Бахарева
	главный педиатр Главного управления В.Э. Миллер*
	главный хирург Главного управления Е.В. Сафонов
	главный специалист соответствующего профиля Л.В. Абраменко (Л.М. Ткаченко*) - главный специалист отдела организации и контроля качества оказания медицинской помощи Главного управления (секретарь комиссии)

1) данные больного:

Ф.И.О.:_____________________________________________________________

Дата рождения: "___" ______________________ г.

Домашний адрес: Алтайский край _____________________________________

2) рассмотрены медицинские документы:

выписка из медицинской документации больного, содержащая сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении;

заключение Главного специалиста соответствующего профиля о необходимости направления в ФМУ для оказания специализированной медицинской помощи;

результаты проведенных клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю его заболевания;

3) основной диагноз больного, код заболевания по МКБ 10:

____________________________________________________________________

4) заключение Комиссии Главного управления:

показано/не показано, с указанием обоснования

(необходимость установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии; отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи; высокий риск возникновения необходимости хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний; необходимость дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи; необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального государственного учреждении)

                        (Нужное подчеркнуть)

код диагноза по МКБ-10:

профиль:

характер заболевания: острое, хроническое

                      (нужное подчеркнуть)

наименование медицинского учреждения:

рекомендации Комиссии Главного управления по дальнейшему наблюдению

и (или) лечению больного в случае отсутствия у больного показаний

для направления в медицинское учреждение для оказания

специализированной медицинской помощи за пределами субъекта:________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________	С.В. Насонов
	В.М. Ушанова
Члены комиссии:	И.В. Бахарева
	В.Э. Миллер*
	Е.В. Сафонов
	(Ф.И.О. главного внештатного специалиста, соответствующего профиля)
	Л.В. Абраменко
	Л.М. Ткаченко *

* указаны фамилии, специалистов, участвующих в работе комиссии по отбору больных детей на оказание специализированной медицинской помощи.