Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Порядку направления жителей
Алтайского края медицинскими
учреждениями к месту лечения (или
наблюдения) для оказания
специализированной медицинской
помощи за счет ассигнований
федерального бюджета
Форма N 1-СМП |
|
В Главное управление Алтайского края
по здравоохранению и фармацевтической
деятельности
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(данные гражданина - фамилия, имя, отчество - при наличии)
даю согласие Главному управлению Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
СМП.
1. Дата рождения: __________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол: женский, мужской ___________________________________________
(нужное подчеркнуть)
3. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации: _____________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания: __________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического
проживания, контактный телефон, при наличии)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии):
____________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии): _____________________________________________________
8. Сведения о законном представителе (доверенном лице):_____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - при наличии, почтовый адрес места
жительства, пребывания, фактического проживания, телефон,
при наличии)
9. Дата рождения законного представителя (доверенного лица): _______
____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(доверенного лица): ________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(доверенного лица): ________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).
12. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных
данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен /согласна
____________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, подпись гражданина или его законного
представителя)
13. На передачу медицинским учреждением ____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование мед. учреждения)
документов в Главное управление по почте, с помощью курьера, по
электронной почте согласен /согласна _______________________________
____________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, подпись гражданина или его законного
представителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Заявление и документы гражданина /гражданки ________________________
зарегистрированы __________________________(N Талон на оказание СМП)
Принял ____________________ _________________________
(дата приема) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.