Приложение 3. Паспорт здоровья

Приложение 3
к приказу Главного управления
от 21 июня 2013 г. N 499

Паспорт здоровья

1. Ф.И.О.___________________________________________________________

2. Пол: М - 1; 2 - Ж________________________________________________

3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования___

____________________________________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________

5. Адрес места жительства (места пребывания) : город - 1, село - 2__

___________________________ул.______________________________________

дом____________корп._______________кв.___________

6. Контактный телефон_______________________________________________

7. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную

медико-санитарную помощь____________________________________________

____________________________________________________________________

            (полное наименование, адрес места нахождения)

8. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт

здоровья____________________________________________________________

                (полное наименование, адрес места нахождения)

9. Медицинская карта амбулаторного больного N ______________________

10. Установленные заболевания:.1

Диагноз	Код МКБ-10	Дата постановки диагноза

11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания)**:

Факторы риска развития заболеваний развития хронических неинфекционных заболеваний	Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
Рост (см)
Вес (кг)
Индекс массы тела.2
Избыточная масса тела/Ожирение (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Уровень общего холестерина крови.3 (указать значение (ммоль/л)
Дислипидемия.4 (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Уровень глюкозы крови.5 (указать значение (ммоль/л)
Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Артериальное давление.6 (указать значение (мм рт. ст. )
Повышенный уровень артериального давления (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Курение табака.7 (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Низкая физическая активность.8 (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Нерациональное питание.9 (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать значение (%); умеренный, средний, высокий)
Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям (указать заболевания)
Стресс (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

12. Группа состояния здоровья.10:

Дата
Группа состояния здоровья
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий, направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:

Рекомендации	Дата назначения	Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

** При заполнении ненужное зачеркнуть.

1 Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.

2 Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м2). Целевое значение - не более 25,0 кг/м2

3 Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.

4 Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) (далее - Порядок).

5 Целевое значение - 5,6 - 6,0 ммоль/л.

6 Целевое значение - ниже 140/90 мм рт. ст. 

7 Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.

8 Оптимальная физическая активность, полезная для здоровья, - ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день.

9 Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки) (приложение N 2 к Порядку).

10 В соответствии с пунктом 17 Порядка:

I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);

11 группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Ill группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.