Приложение 2. Маршрутная карта ДВН-I этап

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 21 июня 2013 г. N 499

Форма МКД/1э

Маршрутная карта ДВН-I этап

ФИО ________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество пациента

Дата рожд._______________________________ Тел.______________________

         дата рождения (число, месяц, год)       контактный телефон

СНИЛС ____________Социальн.группа: 1 - работ. 2 - не работ._________

_3 - обуч. по очной Форме: 4 - инвалид ВОВ, награжд. знаком "Жителю__

____блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие_______

________общего заболевания, трудового увечья и других причин________

                          (нужное обвести)

Осмотр (консультация), исследование		Дата обследования (отказа)
1. Прием (осмотр, консультация) фельдшера отделения (кабинета) медицинской профилактики
2. Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
3. Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела
4. Измерение артериального давления
5. Определение уровня общего холестерина в крови
6. Определение уровня глюкозы в крови
7. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска
8. Электрокардиография в покое
9. Осмотр фельдшера (акушерки) (для женщин)
10. Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)
11. Флюорография легких
12. Маммография (для женщин)
13. Клинический анализ крови
14. Клинический анализ крови развернутый
15. Анализ крови биохимический общетерапевтический
16. Общий анализ мочи
17. Исследование кала на скрытую кровь
18. Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)
19. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
20. Измерение внутриглазного давления
21. Краткое профилактическое консультирование
22. Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога	Диагноз (код МКБ-10)
23. Прием (осмотр) врача-терапевта	Диагноз (код МКБ-10)

Основные результаты I этапа диспансеризации

Ранее известные имеющиеся заболевания			(код МКБ)
Наследственность по болезням системы кровообращения			Отягощена по ОИМ. ОНМК.		Не отягощена	Не известно.
Наследственность по злокачественным новообразованиям			Отягощена по		Не отягощена	Не известно
Подозрение на заболевания, медицинские показания к обследованиям:			Имеется (Да) Отсутствует (Нет)		Впервые выявленные заболевания: (МКБ, при возможности указывается стадии заболевания: ранняя, запущенная)
Подозрение на наличие стенокардии напряжения			Да	Нет
Подозрение на ранее перенесенное ОНМК			Да	Нет
Показания к проведению дуплексного артерий	сканирования брахиоцефальных		Да	Нет
Показания к углубленному профилактическому консультированию (указать по каким факторам риска)			Да	Нет	Подозрение на хроническое неинфекционное заболевание, требующее дообследования (указать код МКБ)
Подозрение на наличие туберкулеза, хронического заболевания легких или новообразования легких			Да	Нет
Показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии			Да	Нет	Группа здоровья
Показания к консультации врача-специалиста на втором этапе диспансеризации (указать какого)					Взят под диспансерное наблюдение (________________)	Да Нет
Показания к консультации врача-специалиста вне программы диспансеризации (указать какого)					Нуждается в дополнительном обследовании (лечении)	Да Нет
Поведенческие факторы риска		Значения параметров, потенциальных или имеющихся биологических факторов риска			Если "Да" указать (подчеркнуть): амбулаторном, стационарном специализированном, в т.ч. ВТМ
Курение	Есть Нет	АД ________________ мм рт. ст. Гипотензивная терапия Есть Нет			Нуждается в санаторно- курортном лечении	Да Нет
Риск пагубного потребления алкоголя или пагубное потребление алкоголя вероятны	Есть Нет	Индекс массы тела_______ кг/м2 Вес _____________кг			Суммарный сердечно-сосудистый риск ___ % (подчеркнуть) низкий, умеренный. высокий. очень высокий
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	Есть Нет	Окружность талии________ см. Рост см._____________			Школа пациента (дата, подчеркнуть) Проведена ____________________ Не проведена
Стресс	Есть Нет	Общий холестерин ______________ ммоль/л Гиполипидемическая терапия Есть Нет			Углубленное профилактическое консультирование (дата, подчеркнуть) Проведено _____________________ Не проведено
Низкая физическая активность	Есть Нет	Глюкоза ________ ммоль/л Гипогликемическая терапия Есть Нет
Нерациональное питание	Есть Нет
Дата ____________, ФИО _____________________ и подпись врача-терапевта (фельдшера) ____________

Форма МКД/2э

Маршрутная карта ДВН-II этап

ФИО______________________ Дата рожд. _____________ СНИЛС ___________

   (фамилия, имя, отчество, пациента, дата рождения (число, месяц,

                         год) контактный телефон

Наименование исследования	Дата прохождения		Подпись врача
1. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
2. Эзофагогастродуоденоскопия
3. Колоноскопия* или
4. Ректороманоскопия*
5. Определение липидного спектра крови
6. Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови* или
7. Тест на толерантность к глюкозе*
Наименование осмотра	Дата направления	Диагноз (МКБ-10)	Дата прохождения
1. Осмотр (консультация) врача-невролога
2. Осмотр (консультация) врача-хирурга*
3. Осмотр (консультация) врача-уролога* (хирурга)
4. Осмотр (консультация) врача-колопроктолога*(хирурга)
5. Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога
6. Осмотр (консультация) врача-офтальмолога
7. Осмотр (консультация) врача психиатра-нарколога
8. Заключительный осмотр врача-терапевта
Лечебно-диагностические мероприятия II этапа	Дата направления		Дата прохождения
Направлен на дополнительное исследование вне программы диспансеризации
Направлен на консультацию врача-специалиста вне программы диспансеризации.
Направлен индивидуальное углубленное профилактическое консультирование
Направлен групповое профилактическое консультирование
Направлен на амбулаторное лечение
Направлен на специализированное лечение
Направлен на лечение
Направлен на ВМП
Направлен на санаторно-курортное лечение
Заключительный осмотр врача-терапевта (ФИО, дата, подпись)

* См. пп. 12.2.4, 12.2.6, 12.2.9 "Порядка проведения диспансеризации определенных групп населения " (приложение к приказу N 1006н от 03.12.2012)

Хронические неинфекционные заболевания, впервые выявленные при прохождении ДВН

Наименование заболевания	Код МКБ-10	Ранняя стадия		Группа Д учета
		Да	Нет