Приложение N 5. Форма предоставления информации о каждом случае подозрения/заболевшей пациентки covid-19

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 21 апреля 2020 г. N 602
(приложение N 5)

Форма
предоставления информации о каждом случае подозрения/заболевшей пациентки covid-19

1.	Наименование медицинской организации	Данные о пациентке
2.
3.	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-специалиста регионального центра, направившего запрос на телемедицинскую консультацию в
4.	фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
5.	Дата рождения пациента
6.	Пол пациента
7.	СНИЛС
8.	Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
9.	Цель телемедицинской консультации
10.	Анамнез жизни пациента
11.	Анамнез заболевания пациента
12.	Эпидемиологический анамнез
13.	Перенесенные и хронические заболевания
14.	Объективные данные о состоянии пациента
15.	Диагноз основной
16.	Диагноз сопутствующий, осложнения
17.	Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
18.	Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
19.	Параметры, отражающие состояние жизненно важных функций организма человека, в том числе данные пульсоксиметрии, аппаратов искусственной вентиляции легких, с указанием даты проведения обследований
20.	Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации субъекта Российской Федерации
21.	Проводимое лечение

ФИО ответственного лица, подпись

(заместитель главного врача

медицинской организации)