Приложение 1. Заявление сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Приложение 1
к приказу Главного управления
от 23 мая 2013 г. N 59

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии____________________________________________ (вид субсидии)
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Среднесписочная численность работающих с начала текущего года на последнюю отчетную дату, человек
Среднемесячная заработная плата (доход) одного работающего с начала текущего года на последнюю отчетную дату, рублей

Заявитель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

обязанность возврата полученной субсидии в краевой бюджет в течение 30 календарных дней с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное предоставление государственной поддержки;

тот факт, что не находится в процессе банкротства и (или) ликвидации.

Заявитель не возражает против доступа к представленным документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе, а также получения Главным управлением сельского хозяйства Алтайского края информации о задолженности по налогам и сборам, страховым взносам, зачисляемым в Пенсионный фонд Российской Федерации, и страховым взносам на обязательное медицинское страхование, статистических и иных сведений в рамках межведомственных соглашений об информационном взаимодействии

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН

КПП

БИК

ОКАТО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации -

получателя субсидии                         __________________Ф.И.О.

                                                 (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии                         __________________Ф.И.О.

                                                 (подпись)

М.П. "____" ____________ 20___ г.