Приложение N 1. Заявление об аттестации на квалификационную категорию

Приложение N 1
к административному регламенту

                                   Рекомендуемая форма

                                   ______________________________________

                                   (наименование аттестационной комиссии)

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (должность, место работы)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  аттестовать  меня  в 20____ году на _________________________

квалификационную категорию по должности (должностям) ___________________.

     В    настоящее  время  (имею ______________________ квалификационную

категорию,  срок  ее действия до ________________) либо (квалификационной

категории не имею).

     Основанием  для аттестации на указанную в заявлении квалификационную

категорию    считаю    следующие    результаты   работы,  соответствующие

требованиям, предъявляемым к квалификационной категории <1>:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю    о  себе  следующие  сведения:  образование  (наименование

образовательной   организации,  полученная  специальность,  квалификация,

уровень    профессионального    образования,  дата  выдачи  документа  об

образовании)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в данной должности __________ лет; в данном учреждении ____________ лет.

Имею следующие грамоты, награды, звания, ученую степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Аттестацию  на  заседании  аттестационной  комиссии прошу провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

     С    порядком    проведения   аттестации  педагогических  работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  п. 1  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  согласен (согласна) на осуществление

любых  действий  (операций),  в  т.ч.:  получение, обработку, хранение, в

отношении    моих    персональных   данных,  необходимых  для  проведения

аттестации,    а  также  размещение  на  официальном  сайте  департамента

культуры данных о результатах аттестации.

"___" ________ 20__ г.                            Подпись _______________

Телефон дом. +7(___)___________, (___)__________ раб. ___________________

Почтовый / электронный адрес: ___________________________________________

<1> Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.