Приложение N 3. Расписка-уведомление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией Первомайского
района города Пензы муниципальной услуги
"Предоставление выписки из похозяйственной книги"

Расписка-уведомление

Дана ____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

в том, что от него "___" _________ 20___ г. получены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
1	2	3

Итого предоставленных документов: _____ шт.

Документы зарегистрированы под N _______ от "____" _____________ 20___ г.

                                            (дата регистрации документов)

_____________________________ _________

(инициалы, фамилия заявителя) (подпись)

________________________________________________ _________

(должность, инициалы, фамилия должностного лица, (подпись)

           принявшего документы)

                                                 "___" _________ 20___ г.

                                                        (дата)