Приложение 6. Заявление на подтверждение факта обучения

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по исполнению и
выдаче архивных справок или
копий архивных документов
социально-правового характера
гражданам и организациям

                             Заведующему архивом Главного управления

                                   образования и молодежной политики

                                                     Алтайского края

                             От_____________________________________

                                   Фамилия, инициалы по паспорту;

                                            год рождения

                             проживающего(ей) по адресу_____________

                             _______________________________________

                               (индекс, район, город, село, улица,

                                          дом, квартира)

                             контактный телефон_____________________

                                                (с 10.00 до 16.00)

Заявление

Прошу подтвердить факт обучения гражданина(ки)______________________

                                                 ФИО (полностью)

____________________________________________________________________

          указать фамилию в период учебы (если менялась)

место учебы_________________________________________________________

                          наименование организации

в период_______________________ специальность_______________________

         указать годы обучения

форма обучения: очная, заочная, вечерняя, платная, бесплатная

(нужное подчеркнуть)

С оценками; без оценок (нужное подчеркнуть)

обучение закончил (а), отчислен (а) (нужное подчеркнуть)

С условиями исполнения

заявления ознакомлен(а)______________________ ______________________

                              подпись                  дата