Приложение 1. Заявление о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Приложение 1

к Административному регламенту

администрации Октябрьского района города

Ставрополя по предоставлению муниципальной

услуги "Согласование производства земляных

работ на территории муниципального

образования. Подготовка и выдача ордеров

на проведение земляных работ"

_________________________________

                                  (Главе администрации Октябрьского

                                       района города Ставрополя)

_________________________________

Ф.И.О. ___________________________

_________________________________

Адрес: ___________________________

_________________________________

Тел.: _____________________________

Заявление
о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Прошу выдать (продлить) ордер на производство земляных работ, связанных с выполнением __________________________________,

                    (ремонтных, аварийных и других видов работ)

по адресу: ___________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены ___

____________________________________________________

            (наименование организации, должность, Ф.И.О.,

                 контактные телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ (причины продления ордера) __________________________________________________

_____________________________________________________

По окончании проведения земляных работ __________________

_____________________________________________________

        (наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

                    индивидуального предпринимателя)

обязуюсь сообщить в администрацию Октябрьского района города Ставрополя. В случае выявления замечаний по восстановлению дорожных покрытий, нарушенных элементов благоустройства устранить их в указанный срок.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

"__" _________ 20__ год

___________ ______________________

        (подпись)         (Ф.И.О.)