Приложение 1. Заявление о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Приложение 1

к Административному регламенту

администрации Промышленного района

города Ставрополя по предоставлению

муниципальной услуги "Согласование

производства земляных работ на территории

муниципального образования.

Подготовка и выдача ордеров

на проведение земляных работ"

__________________________________

                                 (Главе администрации Промышленного

                                       района города Ставрополя)

Ф.И.О. ___________________________

__________________________________

Адрес: ___________________________

__________________________________

Тел.: ____________________________

Заявление
о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Прошу выдать (продлить) ордер на производство земляных работ, связанных с выполнением _____________________________________

                      (ремонтных, аварийных и других видов работ)

по адресу: _____________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены _____

______________________________________________________

______________________________________________________

              (наименование организации, должность, Ф.И.О.,

                  контактные телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ (причины продления ордера)

______________________________________________________

По окончании проведения земляных работ ___________________

______________________________________________________

         (наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

                    индивидуального предпринимателя)

обязуюсь сообщить в администрацию Промышленного района города Ставрополя. В случае выявления замечаний по восстановлению дорожных покрытий, нарушенных элементов благоустройства устранить их в указанный срок.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

"__" ______ 20__ год

___________________ _____________________

            (подпись)             (Ф.И.О.)