Приложение 1. Заявление о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Приложение 1

к Административному регламенту

комитета городского хозяйства

администрации города Ставрополя

по предоставлению муниципальной

услуги "Согласование производства

земляных работ на территории

муниципального образования.

Подготовка и выдача ордеров на

проведение земляных работ"

_________________________ (Руководителю комитета городского хозяйства администрации города _________________________ Ставрополя) Ф.И.О. ____________________ __________________________ Адрес: ____________________ __________________________ Тел.: _____________________

Заявление
о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Прошу выдать (продлить) ордер на производство земляных работ, связанных с выполнением ______________________________________

                      (ремонтных, аварийных и других видов работ)

по адресу: ______________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены ______

_______________________________________________________

      (наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные

                    телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ (причины продления ордера) ____________________________________________________

По окончании проведения земляных работ ____________________

_______________________________________________________

         (наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

                 индивидуального предпринимателя)

обязуюсь сообщить в комитет городского хозяйства администрации города Ставрополя. В случае выявления замечаний по восстановлению дорожных покрытий, нарушенных элементов благоустройства устранить их в указанный срок.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

"__" __________ 20__ год

_____________ ______________________

       (подпись)           (Ф.И.О.)