Приложение 1. Заявление о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Приложение 1

к Административному регламенту

администрации Ленинского района

города Ставрополя по предоставлению

муниципальной услуги

"Согласование производства земляных

работ на территории

муниципального образования.

Подготовка и выдача ордеров

на проведение земляных работ"

_______________________________ (Главе администрации района города Ставрополя) ________________________________ Ф.И.О. ___________________________ _________________________________ Адрес: ___________________________ _________________________________ Тел.: ____________________________

Заявление
о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Прошу выдать (продлить) ордер на производство земляных работ, связанных с выполнением _______________________________________

                      (ремонтных, аварийных и других видов работ)

по адресу: _______________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены

_________________________________________________________

         (наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные

                телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ (причины продления ордера)

________________________________________________________

По окончании проведения земляных работ _____________________

________________________________________________________

        (наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

                индивидуального предпринимателя)

обязуюсь сообщить в администрацию Ленинского района города Ставрополя.

В случае выявления замечаний по восстановлению дорожных покрытий, нарушенных элементов благоустройства устранить их в указанный срок.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

"___" _________________ 20___ год

___________________ ___________________________________

          (подпись)                   (Ф.И.О.)