Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

Администрации Алтайского края

от 04.06.2012 г. N 298

Заявка
на предоставление субсидии

Субъект малого и среднего предпринимательства

____________________________________________________________________

             (полное наименование получателя субсидии)

юридический адрес___________________________________________________

адрес места осуществления деятельности______________________________

телефон (_____)___________________, факс (___)______________________

электронная почта_________________________; сайт

Контактное лицо____________________________________________________;

телефон (______)__________________, факс (_____)____________________

сотовый телефон_______________; электронная почта___________________

Просит предоставить субсидию для возмещения части затрат:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Показатели хозяйственной деятельности:

N п/п	Наименование показателей	За год, предшествующий оказанию поддержки (факт)	За последний отчетный период текущего года нарастающим итогом (факт)	За текущий год (оценка)
1	2	3	4	5
1	Общий объем отгруженных товаров собственного производства, произведенных работ, оказанных услуг, тыс. рублей
2	Объем отгруженных инновационных товаров собственного производства, произведенных работ, оказанных услуг, тыс. рублей
3	Доля отгруженных инновационных товаров (работ, услуг) в общем объеме отгруженных товаров собственного производства, произведенных работ, оказанных услуг, %
4	Выручка от продажи товаров, выполнения работ, оказания услуг, тыс. рублей
5	Рентабельность, %
6	Расходы, всего, тыс. рублей
7	Объем затрат на технологические инновации, тыс. рублей
8	Чистый доход (доход за вычетом суммы расходов и уплаченных налогов), тыс. рублей
9	Среднесписочная численность работников, чел.
10	Среднемесячная заработная плата одного работника, рублей
11	Сумма уплаченных налогов и сборов в бюджетную систему Российской Федерации, тыс. рублей, в том числе
	в федеральный бюджет
	в краевой бюджет
	в местный бюджет
12	Режим налогообложения заявителя

Достоверность предоставленных сведений гарантирую.

________________________ _____________ _____________________________

(наименование должности)     (подпись)     (Ф.И.О. руководителя)

"____"__________20 г.

М.П.