Приложение 3

Приложение 3

к постановлению

Администрации Алтайского края

от 04.06.2012 г. N 298

Анкета
получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства -
получателе поддержки:

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)		(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация	N	Мероприятия, реализуемые в рамках программ	Объем оказанной поддержки, тыс. руб.
1	2	3	4	5
1	Минэкономразвития России	1	гранты на создание малой инновационной компании
		2	субсидия действующим инновационным компаниям
		3	грант начинающему малому предприятию
		4	микрофинансовый займ
		5	поручительство гарантийного фонда
		6	лизинг оборудования
		7	поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП
		8	субсидия на повышение энергоэффективности
		9	размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке*, кв. м.
2	Минздравсоцразвития России		выплаты безработным гражданам, открывающим собственное дело
3	Минсельхоз России	1	субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:
			на срок до 2 лет
			на срок до 5 лет (приобретение сельхозтехники и т.п.)
			на срок до 5 лет (туризм)
			на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)
		2	субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:
			на срок до 2 лет
			на срок до 5 лет
			на срок до 8 лет
		3	субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:
			на срок до 2 лет
			на срок до 5 лет
			на срок до 8 лет
		4	субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства
4	Минобрнауки России	1	программа "СТАРТ"
		2	программа "УМНИК"
		3	программа "Энергосбережение"
		4	программа "ФАРМА"
		5	программа "СОФТ"
		6	программа "ЭКСПОРТ"
		7	НИОКР** по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации
		8	НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах
		9	выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

** НИОКР - научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы.

ГК "Внешэкономбанк" (через ОАО "МСП Банк")	Цели оказания поддержки/ виды поддержки	Кредит банка	Микрозайм	Имущество и лизинг	Факторинговые услуги	Иное
	модернизация производства и обновления основных средств
	реализация инновационных проектов
	реализация энергоэффективных проектов
	иное

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого
и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января года __________ (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января _________ года (год оказания поддержки)	На 1 января _________ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января __________ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства, из них	тыс. руб.
9.1	привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого
и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января года (год оказания поддержки)	На 1 января года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе объем отгруженных товаров собственного производства(выполненных работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, в том числе	ед.
2.1	на изобретение	ед.
2.2	на полезные модели	ед.
2.3	на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации ___________________ _______________________

 (наименование должности)     (подпись)       (расшифровка подписи)

м.п.