Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования в МО "Светловский городской округ"

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов инициативного
бюджетирования и порядок
их финансирования
за счет средств бюджета
МО "Светловский городской округ"

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования в МО "Светловский городской округ"

Дата: ___________________ Куда: в управление _____________________ администрации МО "Светловский городской округ": 238340, Калининградская обл., г. Светлый, ул. Советская, д. 12, каб. ____. Наименование участника отбора: ______________________________________ Местонахождение участника отбора (юридический адрес и почтовый адрес, место жительства): _____________________________________ ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): ______________________________________ Паспортные данные (для физического лица): ______________________________________ Номер контактного телефона (факса): ______________________________________ Адрес электронной почты: ______________________________________

Изучив Порядок проведения конкурсного отбора проектов инициативного бюджетирования и порядок их финансирования за счет средств бюджета МО "Светловский городской округ", ___________________________________________________________________________ (наименование участника отбора) в лице __________________________________________________________________ (наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку) изъявляет желание участвовать в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования. Предлагаем включить _______________________________________________________________ (вид работ по проекту) 1 Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект ______________________ 2 Социальная эффективность от реализации проекта _________________________________ 3. Планируемые результаты от реализации проекта для населения: - создание новых объектов; - восстановление существующих объектов. 5 Сведения о благополучателях: Количество прямых благополучателей: ____ человек, в том числе детей ____человек. 6 Создание благоприятных экологических и природных условий на территории муниципального образования: 1).; 2).; 7 Применение новых эффективных технологических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования: - не применяются; - применяются (какие именно) ________________________________________________ 8 Информация по объекту 7.1. Общая характеристика объекта ________________________________________________ 7.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только для существующих объектов) _________________________________________________________________________ 7.3. Информация о собственнике объекта _____________________________________________ __________________________________________________________________________________ (к заявке необходимо приложить документы (выписку), подтверждающие право собственности) 9 Сведения о наличии технической документации __________________________________ 10 Ожидаемый срок реализации проекта ___________________________________________ 11 Эксплуатация и содержание объекта _____________________________________________ 12 Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора ________________________ 13 Дополнительная информация и комментарии ______________________________________ К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л. Должность____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)