Приложение

Приложение
к постановлению администрации
рабочего поселка Кольцово
от 15 сентября 2020 г. N 868

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме

                                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                                          _______________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о приеме результатов работ по переустройству и (или)

                     перепланировке помещения в многоквартирном доме

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серии ___________ N ________________ код подразделения __________________________

_________________________________________________________________________________________

                        (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан ____.____.____________ г. _________________________________________________________

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________

             (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

____________________________________ контактный телефон _________________________________

в лице представителя ____________________________________________________________________

             (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

_________________________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________________________

             (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________________________________________________________________________________________

паспорт серии _____________ N ______________ код подразделения __________________________

_________________________________________________________________________________________

                        (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан ____.____.____________ г. _________________________________________________________

                                      (когда и кем выдан)

действующий по доверенности, удостоверенной _____________________________________________

                                                     (Ф.И.О. нотариуса, округ)

________________________ "___" ___________ ____ г. N в реестре __________________________

по иным основаниям ______________________________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

действующий на основании _______________________________________________________________,

                             (наименование и реквизиты документа)

от ______________________________________________________________________________________

             (наименование юридического лица, организационно-правовая форма,

                            ИНН организации, КПП организации,

_________________________________________________________________________________________

               ОГРН организации, адрес организации в Российской Федерации)

местонахождение помещения в многоквартирном доме: Новосибирская область,

р.п. Кольцово, ул. ___________, дом ______, подъезд _____, этаж ______, квартира _______;

прошу принять работы по _________________________________________________________________

   (переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________________________

         (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

на соответствие проекту (проектной документации) переустройства  и  (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме.

     Результат прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

      на руки по месту подачи документов;

      почтой.

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим  лицам  своих

персональных данных для осуществления служебных функций по  предоставлению  муниципальной

услуги

"____" ______________ 20__ г. "____" ч. "_____" мин.

     (дата и время подачи заявления)

___________________________/____________________________________________________________/

(подпись заявителя)         (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов _________________________________________

Примечания ______________________________________________________________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению (напротив поставить значок V):

 копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

 копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;

 копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя.

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"____" ______________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления
Расписку получил	_______________________________ (подпись заявителя)
________________________________ ________________________________ ________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	_______________________________ (подпись)
	".