Приложение N 4. Заявка на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в Формулярный перечень

Приложение N 4
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 11 декабря 2012 г. N 1085

Заявка

_____________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность)

на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в Формулярный перечень

Прошу   Формулярную   комиссию   рассмотреть  возможность  включения

(ненужное зачеркнуть):

- в   краевой   формуляр   лекарственных   средств,   применяемых  в

стационарных  лечебно-профилактических  учреждениях Алтайского края,

участвующих  в  реализации Территориальной программы государственных

гарантий   оказания   гражданам   Российской   Федерации  бесплатной

медицинской помощи;

- в перечень лекарственных средств, предназначенных для прописывания

и отпуска по бесплатным рецептам за счет средств краевого бюджета;

- в перечень лекарственных средств, предназначенных для прописывания

и  отпуска  по  бесплатным  рецептам  за  счет  средств федерального

бюджета;

Название препарата
Компания-производитель
МНН
Фармакотерапевтическая группа
Суточная доза и режим дозирования
Форма выпуска
Входит (не входит) в действующий Перечень ЖНВЛП в РФ
Показания для включения
Длительность курса (или постоянное назначение)
Преимущество нового препарата, обуславливающие необходимость его включения в формулярный перечень
Доказательная база
Клиническая эффективность
Экономическая эффективность
Опыт применения в Алтайском крае (конкретное лечебное учреждение, количество больных, у которых препарат оказал эффективное действие)
Существуют ли критерии назначения ЛС при обсуждаемой нозологической форме
Возможность использования при других нозологических формах
Аналоги, включенные в формулярный перечень
Стоимость лечения новым JIC одного больного в год
Ориентировочное количество больных в Алтайском крае, нуждающихся в данном препарате (основание)
Существующая практика ведения больных с данной нозологической формой в в Алтайском крае
Стоимость ведения больных с данной нозологией
Подразумевает ли исключение препаратов формулярного перечня/включение новых
Необходимость обучения врачей практике назначения препарата

Дата                            Подпись