Приложение N 5. Заявка на исключение лекарственных средств и изделий медицинского назначения из Формулярного перечня

Приложение N 5
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 11 декабря 2012 г. N 1085

Заявка

_____________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность)

на исключение лекарственных средств и изделий медицинского назначения из Формулярного перечня

Прошу   Формулярную   комиссию  рассмотреть  возможность  исключения

(ненужное зачеркнуть):

- из   краевого   формуляра  лекарственных  средств,  применяемых  в

стационарных  лечебно-профилактических  учреждениях Алтайского края,

участвующих  в  реализации Территориальной программы государственных

гарантий   оказания   гражданам   Российской   Федерации  бесплатной

медицинской помощи;

- из перечня лекарственных средств, предназначенных для прописывания

и отпуска по бесплатным и льготным рецептам за счет средств краевого

бюджета;

- из перечня лекарственных средств, предназначенных для прописывания

и  отпуска  по  бесплатным  рецептам  за  счет  средств федерального

бюджета

Название препарата
Компания-производитель
МНН
Фармакотерапевтическая группа
Форма выпуска

В связи с (необходимо представить полное обоснование)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________