Приложение N 4. Согласие законного представителя на обработку персональных данных и передачу сведений, составляющих врачебную тайну несовершеннолетнего

Приложение N 4

Утверждено
совместным приказом
Министерства образования и науки РТ
от 30 июля 2018 г. N 950-д,
Агентства по делам семьи и детей РТ
от 27 июля 2018 г. N 239-ОД,
Министерства здравоохранения РТ
от 27 июля 2018 г. N 869

Согласие
законного представителя на обработку персональных данных и передачу сведений, составляющих врачебную тайну несовершеннолетнего

Заполняется законным представителем несовершеннолетнего

Наименование муниципального Дата оформления согласия

образования "___" _________ 201__ г.

Я (Ф.И.О.) _____________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

паспорт ________________________________________________________________,

(серия, N, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

являюсь законным представителем несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________ дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

свидетельство о рождении/паспорт (серия, N, кем, когда выдан)

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона N 152-ФЗ

от 27.07.2006 "О персональных данных", статьи 13 Федерального закона N 323

от 21.11.2011 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" даю

согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование оператора	Юридический адрес оператора	Даю согласие на передачу персональных данных несовершеннолетнего (подпись родителя)
Министерство образования и науки Республики Тыва	667000, Республика Тыва, г. Кызыл, ул. Калинина, д. 1 б
Министерство здравоохранения Республики Тыва	667010, Республика Тыва, г. Кызыл, улица Московская, д. 2
Агентство по делам семьи и детей Республики Тыва	667000, Республика Тыва, г. Кызыл, ул. Кочетова, 155

     Персональные данные предоставляются с целью организации комплексного

сопровождения несовершеннолетнего с расстройствами аутистического спектра

и другими ментальными нарушениями.

   По настоящему согласию, к персональным данным относятся: фамилия, имя.

отчество несовершеннолетнего; дата рождения несовершеннолетнего; сведения

о состоянии здоровья  несовершеннолетнего  (включая  диагноз); паспортные

данные родителей, домашний адрес; сведения о регистрации; номер телефона;

адрес электронной почты.

      Настоящее  Согласие  представляется  для  осуществления  действий в

отношении   персональных   данных,  которые   необходимы  для  достижения

указанной   цели, и включают: сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу в органы и

учреждения  Республики  Тыва  ответственным  исполнителям  по  реализации

Комплекса мер по развитию эффективных практик оказания комплексной помощи

детям  группы  риска  с  признаками  расстройства  аутистического спектра

в Республике Тыва на сентябрь 2017 - 2018 гг.

    Персональные данные, указанные в данном соглашении, подлежат хранению

в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации, и

подлежат уничтожению: по достижению целей обработки персональных данных и

в иных случаях, предусмотренных действующим  законодательством Российской

Федерации.

      Я оставляю за собой право  отозвать  данное  согласие полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

т.ч.  и  в  случае,  ставших   мне   известными   фактов  нарушения  прав

несовершеннолетнего   при   обработке   персональных   данных.  Также, на

основании   письменного  запроса, я в любое время имею право на получение

информации, касающейся обработки персональных данных несовершеннолетнего,

в    отношении    которого    я    являюсь     законным    представителем

(п. 1 ст. 14 ФЗ N 152 от 27.06.2006).

      Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями  Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных   данных", права  и  обязанности в

области  защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Давая  настоящее

согласие, я действую по своей  воле  и  в  интересах несовершеннолетнего,

законным представителем которого являюсь.

  _____________________________________________________________________

    Фамилия, имя отчество подпись расшифровка законного представителя

         (полностью)