Приложение N 1/1. Примерная форма декларации о состоянии здоровья

Приложение N 1/1 - Примерная форма декларации о состоянии здоровья

Форма декларации о состоянии здоровья

ФИО _________________			Название судна ____________
1.	Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов (похожих на грипп)?
	Повышенная температура				- Да	- Нет
	Кашель				- Да	- Нет
	Одышка				- Да	- Нет
	Боли в горле				- Да	- Нет
	Заложенность носа				- Да	- Нет
	Выделения из носа				- Да	- Нет
	Боли в мышцах и суставах				- Да	- Нет
	Боль в груди				- Да	- Нет
	Диарея				- Да	- Нет
	Утомляемость				- Да	- Нет
	Иные симптомы (перечислите):
2.	Перечислите страны, в которых вы были за последние 14 дней				С	По
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
3.	Вы были в тесном контакте с любым человеком, страдающим от COVID-19 за последние 14 дней?				- Да	- Нет
4.	Были ли вы когда-либо приняты или посещали больницу в прошедший месяц?				- Да	- Нет
	Если да, укажите причины:
5.	Заявление: настоящим подтверждаю, что предоставленная мной информация является достоверной и правильной
Дата: ______________		________________		/________________________/
		подпись		И.О. Фамилия