Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

                ____________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

____________________________________________________________________

                  (полное и сокращенное наименование

____________________________________________________________________

            и организационно-правовая форма организации)

____________________________________________________________________

      (наименование банка и номер расчетного счета в банке)

Место нахождения организации _______________________________________

____________________________________________________________________

Телефон, e-mail ____________________________________________________

Адрес для почтовых отправлений _____________________________________

Вид алкогольной продукции __________________________________________

                             (алкогольная продукция с содержанием

____________________________________________________________________

  этилового спирта менее  15 процентов объема готовой продукции;

____________________________________________________________________

    алкогольная продукция с содержанием этилового спирта более 15

____________________________________________________________________

                процентов объема готовой продукции)

Срок продления действия лицензии: на ___________

____________________________________________________________________

 (информация о действующей лицензии: серия, номер, период действия)

Место  нахождения объекта (территориально обособленных объектов), на

котором (ых) осуществляется розничная продажа алкогольной продукции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя организации _______________  __________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                                 М.П.

Дата _____________

     Опись  документов к заявлению о продлении лицензии на розничную

продажу алкогольной продукции прилагается.