Приложение 4. Информированное согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 07.10.2020 N 4778

Информированное согласие
на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я (ФИО) ____________________________________________________________

    (заполняется законным представителем несовершеннолетнего до 15 лет

___________________________________________________________________,

                  или несовершеннолетним старше 15 лет)

зарегистрированный по адресу _______________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия _____________ N ____________ выдан ___________________

_______________________________________, дата выдачи: _____________,

являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,

попечитель, органы опеки, представитель учреждения, на попечении которого

находится несовершеннолетний) несовершеннолетнего

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет полностью, дата

____________________________________________________________________

                              рождения)

   В соответствии с требованиями: статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", Федерального Закона от 21

ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" в целях оказания

медицинских услуг несовершеннолетнему ________________________ (ФИО)

подтверждаю свое согласие на обработку в государственном бюджетном

учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический

центр" министерства здравоохранения Краснодарского края, 350007,

Краснодарский край, г. Краснодар, ул. им. Захарова, д. 63 (далее -

Оператор) персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, даты

рождения, адреса места жительства, серии и номера паспорта (свидетельства

о рождении), информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего

(Диагнозе, заключений специалистов и др.), сведениях о потребности и

обеспеченности медицинским оборудованием, полученных препаратах для

купирования хронического болевого синдрома, о госпитализациях на койки

паллиативной медицинской помощи детям.

   В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

персональных данных несовершеннолетнего Оператором при условии, что их

обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять врачебную тайну.

   Оператор имеет право при обработке персональных данных

несовершеннолетнего осуществлять действия по сбору, хранению и

обезличиванию моих персональных данных при получении соответствующего

уведомления или по истечению срока хранения медицинской карты (пятьдесят

лет).

   Я оставляю за собой право отозвать свое согласие у Оператора путем подачи

письменного заявления лечащему врачу.

Контактный телефон ___________________

Подпись законного представителя,

Несовершеннолетнего старше 15 лет ______________

Дата _______________