Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту администрации
(наименование муниципального образования)
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                           Главе муниципального образования

                           "Каменномостское сельское поселение"

                           (наименование муниципального образования)

                           _________________________________________

                           от гражданина:

                           _________________________________________

                             Фамилия, имя, отчество, дата рождения

                           Зарегистрированного по месту жительства

                           с "_____" _________________________ года,

                           по адресу:

                           _________________________________________

                               указать почтовый адрес регистрации

                                      по месту жительства

                           тел. дом. _______________________________

                           раб. ____________________________________

                           моб. ____________________________________

                          Заявление

    Прошу принять меня и членов моей семьи на учет граждан, нуждающихся

в жилых помещениях в количестве ________ человек:

____________________________________________________________________

(указать родственные отношения, фамилию, имя, отчество, дату рождения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Я и члены моей семьи проживаем

____________________________________________________________________

                  (комната/квартира/дом/часть дома,

по адресу

____________________________________________________________________

             указать жилую и общую пл. кв. м., этажность)

принадлежащей(ем) гражданину

____________________________________________________________________

    указать родственные отношения, фамилию, инициалы собственника

    Другого жилого помещения я и члены моей семьи в собственности не

имеем/имеем

____________________________________________________________________

   указать адрес, общую площадь, фамилию и инициалы собственника)

    Гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями в последние 5 лет

я и члены моей семьи

____________________________________________________________________

     Указать совершались ли сделки (при совершении: наименование

                   сделки, адрес объекта, дата)

    Я и(или) члены моей семьи имеем жилищные льготы

____________________________________________________________________

  (указываются основания, предусмотренные п. 2 ст. 57, п. 2 ст. 58

                       Жилищного Кодекса РФ)

    Я и (или) члены моей семьи относимся к категории

____________________________________________________________________

(указываются основания, предусмотренные ст. 49 Жилищного Кодекса РФ)

    О себе сообщаю, что работаю (учусь)

____________________________________________________________________

       (указать наименование предприятия (учреждения, отдела)

с                                           г. в должности

    Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений,

указанных в заявлении.

    Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении

сведений, на запрос или необходимых для рассмотрения заявления

документов.

    Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае утраты оснований,

дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма,

в том числе, выявления по результатам проведенной актуализации данных

изменений имущественной и жилищной обеспеченности, мы будем сняты с учета

в установленном законом порядке.

    Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для

принятия на учет, мы будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых

помещениях в установленном законом порядке.

    Я и члены моей семьи уведомлены о том, что в случае принятия нас на

учет мы будем обязаны, ежегодно проходить перерегистрацию, а при изменении

указанных в заявлении сведений, в течение 30 календарных дней

информировать о них в письменной форме ___________________________________.

                                  (наименование структурного подразделения)

    Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

    Фамилии, инициалы, подписи совершеннолетних членов семьи и данные

документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________