Приложение N 2. Заявление о внесении изменения в сведения о зарегистрированных гражданах в одном жилом помещении и технических характеристиках помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче справок формы N 3, о составе
семьи, о составе семьи по форме N 2,
с места жительства и выписки из
поквартирной карточки на территории
городского округа "город Якутск"

                                                      Директору МКУ "ДЖО"

                                                        ГО "город Якутск"

                                              от ________________________

                                                     (Ф.И.О. полностью)

                                              ___________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                       (адрес)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                  (паспортные данные)

                                              телефон, электронный адрес:

                                              ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в сведения о зарегистрированных гражданах в одном жилом помещении и технических характеристиках помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Приложение (копия документа, подтверждающего вносимые изменения):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

- Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

Разрешаю Учреждению производить с моими персональными данными действия, определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

- Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между Учреждением и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов.

Я ознакомлен (а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания и до дня отзыва в письменной форме;

- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано (полностью или частично) путем подачи письменного заявления в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части первой статьи 6, части второй статьи 10 и части второй статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- предоставляемые мной персональные данные третьих лиц, в том числе близких родственников, будут обрабатываться только в целях выполнения Учреждением функций, полномочий и обязанностей. Настоящее согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе. Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата ____________________ Подпись ________________________