Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
города Перми
от 6 октября 2020 г. N 935

                                      В департамент социальной политики

                                      администрации города Перми

                                      от ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                                      Серия ________ N __________________

                                      Выдан _____________________________

                                      Адрес постоянного места жительства

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес преимущественного пребывания

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                          Заявление

     об отказе в процедуре предоставления земельного участка,

             включенного в Альтернативный перечень

     Я и члены моей семьи (порядковый номер в реестре  многодетных  семей

__________________) отказываемся от участия  в  процедуре  предоставления

земельных участков, включенных в Альтернативный перечень, предназначенных

для предоставления многодетным семьям, назначенной на__________________ в

_______ часов. (дата и время проведения\процедуры распределения)

_________________ ______________________________ ________________________

      (дата)            (Ф.И.О. родителя)               (подпись)

_________________ ______________________________ ________________________

      (дата)       (Ф.И.О. родителя в интересах         (подпись)

                 несовершеннолетних членов семьи)

_________________ ______________________________ ________________________

      (дата)        (Ф.И.О. совершеннолетнего           (подпись)

                           члена семьи)

_________________ ______________________________ ________________________

      (дата)         (Ф.И.О. совершеннолетнего           (подпись)

                           члена семьи)