Приложение

Приложение

к Положению о порядке отнесения

жилых помещений к специализированному

жилищному фонду и условиях предоставления

гражданам жилых помещений в домах

системы социального обслуживания граждан

                                                      В жилищную комиссию

                                             администрации города Ачинска

                                           от____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                           адрес_________________________

                                            _____________________________

                                           тел.__________________________

                           Заявление

     Прошу  (сим)  поставить  меня  (нас)  на  учет нуждающихся (егося) в

жилом помещении в доме системы социального обслуживания населения.

Состав семьи _______ человек.

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., степень родства)

     Являюсь ____________________________________________________________

                               (указать категорию)

     Мне (нам) разъяснены:

     а) условия и порядок предоставления жилых помещений;

     б)    условия  договора  найма  жилого  помещения,  в  доме  системы

социального обслуживания населения;

     в) правила пользования жилыми помещениями.

     С  условиями проживания в жилом помещении в доме системы социального

обслуживания населения, ознакомлен(ы) и полностью с ними согласен(ы).

     Я, _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

     подтверждаю, что со своими членами семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., степень родства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., степень родства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., степень родства)

     общее хозяйство не веду.

     Я  даю  свое  согласие на обработку, использование и распространение

моих   персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     "_____" _________ 20__г.     ______________ _______________________

    (дата  подачи  заявления)        (подпись)    (расшифровка подписи)