Приложение N 1. Заключение об осмотре здания, сооружения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку проведения осмотра

зданий, сооружений в целях оценки

их технического состояния и надлежащего

технического обслуживания и выдачи

рекомендаций о мерах по устранению

выявленных в ходе такого осмотра нарушений

                    Заключение N ___

            об осмотре здания, сооружения

"__" _____________ 20__ г.                                      г. Ачинск

Настоящее Заключение составлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должности членов Комиссии по оценке технического состояния

        и надлежащего технического обслуживания зданий, сооружений,

              созданной при администрации города Ачинска,

               участвующих в осмотре зданий, сооружений)

с участием экспертов, иных лиц

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)

На основании заявления

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица)

проведен осмотр

_________________________________________________________________________

(наименование здания, сооружения, его адрес)

В присутствии: __________________________________________________________

                   (Ф.И.О. физического лица - собственника здания,

                  сооружения в отношении которого проводится осмотр,

                лица, которое в силу закона, иного правового акта или

               учредительного документа юридического лица - собственника

              здания, сооружения, в отношении которого проводится осмотр,

                      уполномочено выступать от его имени,

                      либо действующего в силу полномочий,

                            основанных на доверенности)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания,

   сооружения или лица, которое в силу закона, иного правового акта

  или учредительного документа юридического лица уполномочено выступать

         от его имени, либо действующего в силу полномочий,

                    основанных на доверенности)

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта

   осмотра, указание на требования законодательства, нарушение которых

                        установлено при осмотре)

Выводы комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (соответствие/несоответствие требованиям технических регламентов

   к конструктивным и другим характеристикам надежности и безопасности

      объектов, требованиями проектной документации объекта осмотра)

Приложения к заключению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, участвующих в осмотре:

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

     Собственник    здания,    сооружения    копию    заключения  получил

(заполняется в случае вручения под подпись):

"__" ______ 20__ г. ________________ ____________________________________

     (дата)            (подпись)     (Ф.И.О. физ. лица, лица, которое в

                                    силу закона, иного правового акта или

                                    учредительного документа юридического

                                      лица уполномочено выступать от его

                                        имени, либо действующего в силу

                                  полномочий, основанных на доверенности)

     Лицо,   ответственное  за  эксплуатацию  здания,  сооружения,  копию

заключения получил (заполняется в случае вручения под подпись):

"__" ______ 20__ г. ________________ ____________________________________

     (дата)            (подпись)     (Ф.И.О. физ. лица, лица, которое в

                                    силу закона, иного правового акта или

                                    учредительного документа юридического

                                      лица уполномочено выступать от его

                                        имени, либо действующего в силу

                                  полномочий, основанных на доверенности)