Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Заключение, изменение

договоров социального найма жилых помещений

муниципального жилищного фонда

муниципального образования "город Дудинка"

                            Согласие

              на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства/пребывания)

     Документ,   удостоверяющий   личность: _______________серия: _______

номер____________ выдан "__ "_______ 20__ г. ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

в соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных   данных",   даю   добровольное    согласие    оператору

- Администрации  города  Дудинка,  юридический  адрес: 647000, г.Дудинка,

ул.Советская,  д.35  (далее  -  Оператор)  на обработку моих персональных

данных (далее - ПДн) с целью осуществления возложенных на Оператора задач

и   функций.   Согласие   дается  Оператору  только  для  обработки  ПДн,

содержащихся в заявлении и приложениях к заявлению.

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие,  включают:  фамилию,  имя, отчество; год, месяц, дату рождения;

место    рождения;  номер,  серию  и  дату  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего  личность;  сведения  о  семейном  положении,  сведения о

регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  ПДн  посредством  внесения их в

электронные  базы  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Я  не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между Оператором

и    третьими    лицами   в  соответствии  с  заключенными  договорами  и

соглашениями,  в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также

для    реализаций    полномочий    Оператора.   Срок  хранения  моих  ПДн

соответствует  сроку  хранения,  согласно  перечню типовых управленческих

архивных    документов,  образующихся  в  процессе  деятельности  органов

местного  самоуправления  с указанием сроков хранения. Настоящее согласие

действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Настоящее  согласие  вступает в законную силу в день его подписания.

Настоящее  согласие  может  быть отозвано мною в письменной форме в любое

время  по  моему  усмотрению.  Также  подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области ПДн мне разъяснены.

"___" _______________20__ г. __________________     _____________________

                                  (подпись)              (Ф. И. О.)