Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление участка

земли для создания семейного (родового)

захоронения на общественных кладбищах,

расположенных на территории муниципального

образования "город Дудинка"

             Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства/пребывания)

     Документ, удостоверяющий личность: ___________________ серия:_______

номер____________ выдан "__ " _________________ 20__ г. _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем выдан)

     в  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю добровольное согласие оператору -

Администрации  города  Дудинка,  юридический  адрес:  647000,  г.Дудинка,

ул.Советская,  д.35  (далее  -  Оператор)  на обработку моих персональных

данных  (далее  -  ПДн)  с  целью  осуществления возложенных на Оператора

задач  и  функций.  Согласие  дается  Оператору только для обработки ПДн,

содержащихся в заявлении и приложениях к заявлению.

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие,  включают:  фамилию,  имя, отчество; год, месяц, дату рождения;

место    рождения;  номер,  серию  и  дату  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего  личность;  сведения  о  семейном  положении,  сведения о

регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  ПДн  посредством  внесения их в

электронные  базы  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Я  не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между Оператором

и    третьими    лицами   в  соответствии  с  заключенными  договорами  и

соглашениями,  в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также

для    реализаций    полномочий    Оператора.   Срок  хранения  моих  ПДн

соответствует  сроку  хранения,  согласно  перечню типовых управленческих

архивных    документов,  образующихся  в  процессе  деятельности  органов

местного  самоуправления  с указанием сроков хранения. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в письменной форме.

Настоящее согласие вступает в законную силу в день его подписания.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мною в письменной форме в

любое  время  по моему усмотрению. Также подтверждаю, что ознакомлен(а) с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены.

"__"_______________    20__ г.    ________________________/______________

                                         (подпись)            (Ф. И. О.)

     *Согласие  на  обработку  персональных данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.