Приложение N 3. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Признание помещения жилым помещением,

жилого помещения пригодным (непригодным)

для проживания, многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или реконструкции"

         Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

N ________________________                              _________________

                                                              (дата)

_________________________________________________________________________

      (месторасположение помещения, в том числе наименование

                  населенного пункта и улицы,

_________________________________________________________________________

                      номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,

                     номер решения о созыве комиссии)

     в составе председателя

_________________________________________________________________________

         (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

     и членов комиссии

_________________________________________________________________________

         (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

         (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

         (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф. И. О. и адрес - для физического лица,

_________________________________________________________________________

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт _______________________________________________

обследования помещения

_________________________________________________________________________

       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                    год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических     значений    показателя    или    описанием    конкретного

несоответствия: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований:___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

             какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания:______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

___________________________  ____________________________________________

       (подпись)                            (Ф. И. О.)

Члены межведомственной комиссии:

___________________________  ________________________________________________________________

       (подпись)                            (Ф. И. О.)

___________________________  ________________________________________________________________

       (подпись)                            (Ф. И. О.)