Приложение

Приложение
к приказу
Комитета по охране объектов культурного
наследия Томской области
от 29.09.2020 N 0130/01-07

Форма

В Комитет по охране объектов культурного

наследия Томской области

________________________________________

(указываются фамилия, имя

________________________________________

и отчество (если имеется) заявителя)

Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого Комитетом по охране объектов культурного наследия Томской области к проведению мероприятий по государственному надзору за состоянием, содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта в области ______________________

___________________________________________________________________________

(указывается область экспертизы в соответствии с перечнем видов экспертиз, при проведении которых Комитету по охране объектов культурного наследия Томской области требуется привлечение экспертов, утвержденным распоряжением Комитета по охране объектов культурного наследия Томской области от ______________ N ______________)

в целях привлечения Комитетом по охране объектов культурного наследия Томской области к проведению мероприятий по государственному надзору за состоянием, содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия.

Информацию об отказе в аттестации или о допуске меня к проведению квалификационного экзамена прошу направить посредством:

___________________________________________________________________________

(указывается способ(ы) направления уведомления (почтовым отправлением, на адрес электронной почты)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя и отчество (если имеется) ____________________________.

2. Адрес места жительства ____________________________________________.

3. Данные документа, удостоверяющего личность ________________________.

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) ___________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика _________________________.

К настоящему заявлению прилагаю копии следующих документов, подтверждающих соответствие критериям аттестации эксперта с учетом заявленного вида экспертизы:

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) копия документа о высшем и послевузовском профессиональном образовании по направлению (специальности), соответствующему профилю экспертной деятельности;

3) копия трудовой книжки (выписка из трудовой книжки) либо сведения о трудовой деятельности в порядке, предусмотренном статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

4) копии документов государственного образца об ученой степени, ученом звании (при наличии).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных указанных в настоящем заявлении, а также в прилагаемых документах, в целях аттестации меня в качестве эксперта, привлекаемого Комитетом по охране объектов культурного наследия Томской области к проведению мероприятий по государственному надзору за состоянием, содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия. Срок, в течение которого действует данное согласие на обработку персональных данных, составляет пять лет с момента аттестации в качестве эксперта. Согласие на обработку персональных данных действует на срок аттестации. Согласен(а) с тем, что отзыв согласия на обработку персональных данных повлечет за собой аннулирование аттестации в качестве эксперта, уполномоченного на проведение мероприятий по государственному контролю (надзору). Отзыв данного согласия на обработку персональных данных осуществляется в порядке, установленном частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата заполнения ___ ____________ 20__ г.

____________________________	_____________________________________________
(подпись заявителя)	(инициалы, фамилия заявителя)