Приложение N 3. Заявление на получение разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства"

Образец

	Реквизиты заявителя
	(наименование, адрес (местонахождение)
	- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от __________ N _____________

поступило в _____________________

дата _____________ N ____________

Заявление
на получение разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства <*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок			с				по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый		да			нет
Наименование <**>					Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (покрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)				(фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).