Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной гарантии муниципального образования город Муравленко

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурса на право
получения муниципальной гарантии
муниципального образования
город Муравленко

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении муниципальной гарантии

               муниципального образования город Муравленко

На бланке организации

                                      Главе города Муравленко

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

1. _____________________________________________________________________,

                       (наименование организации)

в лице _________________________________________________________________,

               (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

направляет    настоящую     заявку     с    просьбой   о   предоставлении

муниципальной гарантии муниципального образования город Муравленко.

Нами планируется привлечь кредит в ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование предполагаемого бенефициара)

в сумме _________________________ на срок _______________________________

           (сумма в тыс. рублей)

Целевое назначение кредита ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (новое строительство, расширение, реконструкция и техническое

    перевооружение действующих предприятий, приобретение транспорта и

                 оборудования, материалов и сырья и др.)

Предполагаемый размер обязательств по гарантии __________________________

                                                  (сумма в тыс. рублей)

Предполагаемый срок действия муниципальной гарантии _____________________

2. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

не  проводится   процедура   ликвидации,   банкротства,  деятельность  не

приостановлена,  отсутствует  просроченная  задолженность по обязательным

платежам    в   бюджетную  систему  Российской  Федерации,  по  бюджетным

средствам  на  возвратной основе и ранее выданным муниципальным гарантиям

с истекшим      сроком      погашения       по        состоянию        на

________________________________________________________________________.

3. Сведения об организации:

Полное наименование организации _________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата образования (регистрации) __________________________________________

Юридический и фактический адреса _______________________________________,

телефон ___________, факс ___________, адрес эл. почты _________________,

банковские реквизиты: __________________________________________________,

ИНН налогоплательщика ___________________________________________________

4. Показатели деятельности организации:

Основной вид деятельности по ОКВЭД ______________________________________

Наименование сведений	По состоянию на ________ <*>	По состоянию на ________ <*>	По состоянию на ________ <*>	На дату подачи заявки
1	2	3	4	5
Среднесписочная численность работников
Стоимость основных средств (тыс. руб.)
Запасы
Дебиторская задолженность
Кредиторская задолженность
Выручка
Средняя заработная плата

<*> Информация предоставляется за последние три года.

5. Сведения   о   задолженности   по   краткосрочным    и    долгосрочным

обязательствам на день подачи заявки:

Наименование кредитора	Сумма кредита (займа) по договору (тыс. рублей)	Дата получения кредита (займа)	Дата погашения кредита (займа)	Обеспечение по договору	% ставка (годовых)
1	2	3	4	5	6

6. Сведения об имуществе, предлагаемом гаранту в  обеспечение  исполнения

обязательств по муниципальной гарантии:

Наименование имущества __________________________________________________

Стоимость имущества (в тыс. рублей) _____________________________________

Кадастровый номер _______________________________________________________

Характеристики имущества ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, изложенных в заявке.

Руководитель организации _____________________________ (Ф.И.О.)

                                   (подпись)

Главный бухгалтер ___________________________________ (Ф.И.О.)

   М.П.                       (подпись)