Приложение N 2. Акт осмотра здания (сооружения) при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

Приложение N 2
к Порядку проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания
на территории Волоколамского городского
округа Московской области

                                  АКТ 

                      ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ) 

          при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

________________________                      "____" _________________ г.

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Материал стен ________________________________________________________

5. Этажность ____________________________________________________________

6. Характер и дата неблагоприятного воздействия _________________________

_________________________________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии

Комиссия в составе:

Председатель ____________________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители, иные лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр ________________________________________________________

                          наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному адресу, пострадавших в результате _____________________

_________________________________________________________________________

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здания  (сооружения)   после   неблагоприятных

воздействий: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  мерах  по  предотвращению   развития разрушительных явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий ________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации  по  ликвидации  последствий  неблагоприятных   воздействий,

сроки исполнения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии