|
1. Наименование медицинской организации
|
|
|
2. Количество обособленных подразделений, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность, всего, в т.ч.:
|
|
|
2.1. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов
|
|
|
2.2. амбулаторий
|
|
|
2.3. центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики
|
|
|
3. Количество обособленных подразделений, фактически осуществляющих розничную торговлю лекарственных препаратов (ЛП), всего, в т.ч.:
|
|
|
3.1. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов
|
|
|
3.2. амбулаторий
|
|
|
3.3. центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики
|
|
|
4. Указать причины не осуществления розничной продажи ЛП обособленными подразделениями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность
|
|
|
5. Указать сроки возобновления розничной продажи ЛП обособленными подразделениями, обозначенными в пункте 4
|
|
|
6. Численность медицинских работников обособленных подразделений, осуществляющих розничную торговлю ЛП
|
|
|
7. Механизм стимулирования медицинских работников обособленных подразделений за осуществление фармацевтической деятельности
|
|
|
8. Способ закупки ЛП для розничной продажи через обособленные подразделения (через аптечную организацию или самостоятельно медицинской организацией)
|
|
|
при самостоятельных закупках необходимо описать схему закупки
|
|
|
9. Форма и условия поставки ЛП для розничной продажи через обособленные подразделения:
|
|
|
9.1. наличие документа на поставку ЛП (название, N и дата);
|
|
|
9.2. наименование организации(ий), осуществляющей(щих) поставку ЛП;
|
|
|
9.3. сроки и периодичность поставки ЛП;
|
|
|
9.4. сроки и вид оплаты по документам на поставку ЛП;
|
|
|
10. Организация учета я отчетности в медицинской организации (обособленных подразделениях):
|
|
|
10.1. наличие договора об индивидуальной материальной ответственности между медицинскими работниками и аптечной организацией <*>;
|
|
|
10.2. наличие доверенности да получение ЛП на медицинского работника, выданной в медицинской организации <*>;
|
|
|
10.3. ведение учета ЛП, в т.ч.:
|
|
|
10.3.1. соблюдение приемочного контроля, наличие документации, подтверждающей качество ЛП;
|
<*>
|
|
10,3.2. соблюдение правил отпуска ЛП и учет их расхода;
|
<*>
|
|
10.3.3. контроль за ЛП с ограниченным сроком годности, фальсифицированных и недоброкачественных ЛП, их списание и уничтожение
|
<*>
|
|
10.4. ведение бухгалтерской отчетности по приходу и расходу ЛП
|
<*>
|
|
10.5. прочие отчеты по закупкам и реализация ЛП через обособленные подразделения, составляемые в медицинской организации
|
<*>
|
|
11. Сумма, на которую закуплено товара (руб.), в т.ч.:
|
|
|
11.1. лекарственных препаратов
|
|
|
11.2. прочий ассортимент (медицинские изделия, парафармацевтика и др.)
|
|
|
12. Сумма, на которую реализовано товара населению (руб.), в т.ч.:
|
|
|
12.1. лекарственных препаратов
|
|
|
12.2. прочий ассортимент (медицинские изделия, парафармацевтика и др.)
|
|
|
13. Место где осуществляется вывод маркированных лекарственных препаратов из оборота (аптека, которая отпускает лекарственные препараты на реализацию или обособленное подразделение медицинской организации, непосредственно реализующее лекарственные препараты)
|
|
|
14. Указать наиболее распространенные фармакотерапевтические группы ЛП, реализованных в отчетный период:
|
|
|
Анальгезирующие, спазмолитические
|
<**>
|
|
Антацидные
|
<**>
|
|
Антидоты и другие средства, применяющиеся три отравлениях
|
<**>
|
|
Антибиотики
|
<**>
|
|
Антисептические
|
<**>
|
|
Венотонизирующие и венопротекторные
|
<**>
|
|
Ветрогонные
|
<**>
|
|
Витамины
|
<**>
|
|
Гормональные препараты
|
<**>
|
|
Диуретики
|
<**>
|
|
Жаропонижающие
|
<**>
|
|
Контрацептивные
|
<**>
|
|
Местноанестезирующие
|
<**>
|
|
Нестероидные противовоспалительные
|
<**>
|
|
Ноотропные
|
<**>
|
|
Препараты йода
|
<**>
|
|
Препараты кальция
|
<**>
|
|
Противоаллергические
|
<**>
|
|
Противовирусные
|
<**>
|
|
Противогрибковые
|
<**>
|
|
Противодиарейные
|
<**>
|
|
Противомикробные
|
<**>
|
|
Противокашлевые
|
<**>
|
|
Общетонизирующие
|
<**>
|
|
Отхаркивающие
|
<**>
|
|
Ферментные препараты
|
<**>
|
|
Сердечно-сосудистые средства
|
<**>
|
|
Слабительные средства
|
<**>
|
|
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени
|
<**>
|
|
Другие (перечислить)
|
|
|
15. Ф.И.О., должность, контактный телефон лица (лиц), ответственного(ых) за закупку ЛП для розничной продажи через обособленные подразделения и организацию фармацевтической деятельности в обособленных подразделениях в целом
|
|
|
16. Исполнитель отчета (телефон, ФИО)
|
|
<*> Ставится "да" шли "нет" (в случае ответа "нет" указываются пояснения).
<**> Ставится "+" или "-".
