Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельских поселений Верхнекамского района

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Верхнекамского района

от _______2020 N ______

                          Форма заявки.

     В администрацию Верхнекамского района от ___________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные для связи с заявителем ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются почтовый адрес и (или) адрес

      электронной почты, а также по желанию контактный телефон)

     или

от ______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью заявителя и представителя

                          заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер ________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Когда выдан _____________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные для связи с заявителем: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный N ______ от ___________

                                ЗАЯВКА

     о    включении   сведений  о  месте  (площадке)  накопления

     твердых коммунальных    отходов  в  реестр  мест  (площадок)

      накопления  твердых коммунальных  отходов  на  территории

             сельских  поселений Верхнекамского района

     Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для    юридических    лиц    -    полное  наименование  и  основной

        государственный регистрационный   номер  записи  в  Едином

        государственном  реестре юридических лиц, фактический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для  индивидуальных  предпринимателей  -  фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии),  основной государственный регистрационный номер записи в Едином

государственном    реестре    индивидуальных    предпринимателей,   адрес

регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для  физических  лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,

номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего

личность  в  соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес

                регистрации по месту жительства, контактные данные)

Прошу включить в реестр сведения о месте (площадке)  накопления   твердых

коммунальных отходов, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

Географические координаты: ______________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых

коммунальных отходов:

покрытие ________________________________________________________________

площадь _________________________________________________________________

количество размещенных или планируемых   к   размещению   контейнеров или

бункеров с указанием их объема __________________________________________

     Данные  об  источниках образования ТКО, которые складируются в месте

(площадке)  накопления  ТКО:  сведения  об  одном или нескольких объектах

капитального  строительства, территории (части территории) поселения, при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  твердые  коммунальные  отходы, складируемые в соответствующем

месте (на площадке) _____________________________________________________

     Решение  общего  собрания  собственников  помещений многоквартирного

дома  о  включении  в состав общего имущества многоквартирного дома места

(площадки)  накопления ТКО (в случае создания места (площадки) накопления

ТКО  на  землях  или  земельных  участках,  находящихся  в  муниципальной

собственности,  а  также  государственная  собственность  на  которые  не

разграничена).

     К  заявке  прилагаются: схема размещения места (площадки) накопления

ТКО   на  карте  масштаба  1:2000,  решение  о  согласии  создания  места

(площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом N _____ от ___

Заявитель: даю свое согласие  на  обработку  моих  персональных   данных,

указанных в заявке ______________________________________________________

Согласие действует с момента подачи заявки  до  моего  письменного отзыва

данного согласия.

Подтверждаю   подлинность   и   достоверность  представленных  сведений и

документов.

Способ получения результата заявления:

_____________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

__________ _____________ __________________________________

   (дата)    (подпись)   (расшифровка подписи заявителя )