Приложение N 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельного участка"

                                       Администрации

                                       __________________________

                            Заявление

                об исправлении технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании муниципальной услуги

_________________________________________________________________

                     (наименование услуги)

Записано:________________________________________________________

_________________________________________________________________

Правильные сведения:_____________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу исправить допущенную техническую ошибку и внести

соответствующие изменения в документ, являющийся результатом

муниципальной услуги.

Прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении

технической ошибки прошу направить такое решение:

посредством отправления электронного документа на адрес Email:

________________________________________________________________;

в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым

отправлением по адресу:

________________________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том

числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на

их основе органом предоставляющим муниципальную услугу, в целях

предоставления муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление,

относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а

также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

представления заявления эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества

предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: __________.

_________________              ____________(____________________)

      (дата)                     (подпись)       (Ф.И.О.)

Заместитель начальника МКУ Департамент развития муниципальной собственности администрации города Симферополя

Е.А. Сафонова