Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельного участка"

                                    Администрации

                                    _____________________________

                                    Главе Администрации

                                    _____________________________

                                    _____________________________

                      ___________________________________________

                      ___________________________________________

                                      (ФИО)

                      Документ, удостоверяющий личность:

                      ___________________________________________

                      ___________________________________________

                       (вид документа, серия, номер, кем выдан,

                                   дата выдачи)

                      ___________________________________________

                      проживающего по адресу:____________________

                      ___________________________________________

                      Контактный телефон:________________________

                      E-mail:____________________________________

                          Заявление

         о предварительном согласовании предоставления

                      земельного участка

Руководствуясь статьёй 39.15 Земельного кодекса Российской

Федерации, прошу предварительно согласовать предоставление

земельного участка.

Информация о земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Площадь земельного участка - ____________________________________

Категория земель земельного участка -

_________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии)__________________________________

Цель использования земельного участка -

_________________________________________________________________

Испрашиваемое право -

_________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________

Приложение:

1) документы, подтверждающие право заявителя на приобретение

земельного участка без проведения торгов _______________________;

2) документы, удостоверяющие личность;

3) документ, подтверждающий полномочия представителя (если от

имени заявителя действует представитель);

4) другие документы______________________________________________

"___"____________ 20____ г.          ____________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Направить почтовым отправлением с уведомлением по адресу:

________________________________________________________________;

Получить в Администрации _____________________________ лично.

                             (нужное подчеркнуть)

"___"____________ 20____ г.

 ________________________(___________________________)

            Согласие на обработку персональных данных

                         Заявление

Я,______________________________________________________________,

                           ФИО заявителя

проживающий по адресу____________________________________________

________________________________________________________________,

                 (адрес прописки, регистрации)

_________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                          выдачи)

с целью оказания муниципальных услуг в электронном виде даю

согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________

   (ФИО заявителя, адрес прописки, регистрации, вид документа,

       удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

в документальной и электронной формах, с возможностью

осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, распространения

(в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения

персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным

способом оператором

_________________________________________________________________

(указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                     персональных данных)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания

муниципальных услуг в электронном виде Настоящее согласие может

быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной

форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия

до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных

последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления оказания государственных и муниципальных услуг в

сфере образования в электронном виде.

Дата___________________ Личная подпись заявителя_________________

                                   Указанное заявление подается в

                                   ------------------------------

                                   случае, если земельный участок

                                   ------------------------------

                                   предстоит образовать

                                   --------------------

                                   Главе Администрации

                                   ______________________________

                                   ______________________________

                                   ______________________________

                                   ______________________________

                                              (ФИО)

                               Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________

                         ________________________________________

                         (вид документа, серия, номер, кем выдан,

                                       дата выдачи)

                         ________________________________________

                         проживающего по адресу:_________________

                         ________________________________________

                         Контактный телефон:_____________________

                         E-mail:_________________________________

                          Заявление

      Об утверждении схемы расположения земельного участка

       на кадастровом плане территории и предварительном

        согласовании предоставления земельного участка

Руководствуясь статьями 11.10, 39.15 Земельного кодекса

Российской Федерации, прошу предварительно согласовать

предоставление земельного участка и утвердить схему расположения

земельного участка на кадастровом плане территории.

Информация о земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Площадь земельного участка - ____________________________________

Категория земель земельного участка -

_________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии)__________________________________

Цель использования земельного участка -

_________________________________________________________________

Испрашиваемое право -

_________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________

Приложение:

1) документы, подтверждающие право заявителя на приобретение

земельного участка без проведения торгов_________________________

2) схема расположения земельного участка_________________________

3) документы, удостоверяющие личность;

4) документ, подтверждающий полномочия представителя (если от

имени заявителя действует представитель);

5) другие документы______________________________________________

"___"____________ 20____ г.          ____________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Направить почтовым отправлением с уведомлением по адресу:

________________________________________________________________;

Получить в Администрации _____________________________ лично.

                             (нужное подчеркнуть)

"___"____________ 20____ г.

________________________(___________________________)

           Согласие на обработку персональных данных

                          Заявление

Я,_______________________________________________________________

                          ФИО заявителя

проживающий по адресу____________________________________________

________________________________________________________________,

                  (адрес прописки, регистрации)

_________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                            выдачи)

с целью оказания муниципальных услуг в электронном виде даю

согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________

  (ФИО заявителя, адрес прописки, регистрации, вид документа,

     удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

в документальной и электронной формах, с возможностью

осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, распространения

(в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения

персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным

способом оператором

_________________________________________________________________

(указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                     персональных данных)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания

муниципальных услуг в электронном виде Настоящее согласие может

быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной

форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия

до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных

последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления оказания государственных и муниципальных услуг в

сфере образования в электронном виде.

Дата___________________ Личная подпись заявителя_________________

Заместитель начальника МКУ Департамент развития муниципальной собственности администрации города Симферополя

Е.А. Сафонова