Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к административному регламенту

                               Заявление

                      о возврате денежных средств

N	Администрация ______________________________
	(наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу осуществить возврат денежных средств, внесенных в качестве платы за предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, в размере ________________________________________________
_____________________________________________________________________,
(указывается сумма цифрами и прописью)
по причине:
	внесения размера платы за предоставление сведений, документов, материалов в размере, превышающем общий размер платы, начисленной за предоставление сведений, документов, материалов; *
	отказа в предоставлении муниципальной услуги в связи с внесением платы за предоставление сведений, документов, материалов не в полном объеме. **
* осуществляется возврат излишне уплаченных денежных средств;
** осуществляется возврат всей суммы, уплаченной заявителем
Размер денежных средств, подлежащих возврату, подтверждается:
документом о внесении платы ___________________________________________
(указываются: реквизиты квитанции (документа) о перечислении
_____________________________________________________________________;
заявителем/представителем заявителя платы; размер внесенной платы)
уведомлением об оплате предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, которое было направлено Заявителю в ходе предоставления муниципальной услуги: ___________________________________
(указываются: дата направления заявителю/представителю заявителя уведомления об оплате;
_____________________________________________________________________.
реквизиты уведомления и размер платы за предоставление сведений, документов, материалов)
Оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, осуществил:
	заявитель ***
	представитель заявителя ***
*** денежные средства возвращаются лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов
Реквизиты для перечисления денежных средств лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности области: __________________________________________________
(указываются банковские реквизиты/номер счета
_____________________________________________________________________.
для перечисления денежных средств заявителю/представителю заявителя)
Уведомить о результате рассмотрения заявления прошу следующим способом:
	в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес
	при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:					дата:
	_______ _____________________________					"__" ___________ ____ г.
	подпись инициалы, фамилия
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:					дата:
	_______ _____________________________					"__" ___________ ____ г.
	подпись инициалы, фамилия