Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам путевок
на стационарное социальное обслуживание
в подведомственные Главалтайсоцзащите
учреждения социального обслуживания"

                                  Руководителю управления социальной

                                  защиты населения по городскому

                                  округу (муниципальному району)

                                  __________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                  От _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающего по адресу:___________

                                  __________________________________

Заявление

Прошу зачислить меня в______________________________________________

                                 (наименование учреждения)

С условиями приема и выписки из учреждения ознакомлен(а). Согласен(на) на заключение договора о стационарном социальном обслуживании на весь период пребывания в учреждении.

Согласен на совершение действий (операций) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует в течении всего срока проживания в учреждении.

"___" _________20___ г.                  Подпись ___________________

                                                     (заявитель)

                                 М.п.

                           Подпись ____________________(___________)

                                  (руководитель оформляющего органа)

К заявлению прилагаются документы __________________________________

____________________________________________________________________

Заявление

зарегистрировано "___" ___________20___ г. N ______________