Приложение 3. Заявление об установлении (возобновлении) доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) от 14 февраля 2013 г. N 36 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственных услуг
"Установление, выплата и перерасчет
доплаты к пенсии лицам, имеющим
особые заслуги перед Российской Федерацией
и Алтайским краем"
(с изменениями и дополнениями
от 14 февраля 2013 г. )

                            В управление социальной защиты населения

                            по _____________________________________

                              (городской округ, муниципальный район)

Заявление
об установлении (возобновлении) доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                             полностью)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

______________________________________________ тел. ________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия	дата выдачи
	номер	кем выдан

Дата регистрации по месту жительства - ____________________________.

Ранее проживал(а) по адресу <*> ____________________________________

                                (почтовый адрес с указанием индекса)

___________________________________________________________________.

Дата снятия с регистрационного учета по прежнему месту жительства

<*> -__________.

В соответствии с законом Алтайского края от 27.12.2007 N 154-ЗС "О

доплате к пенсии в Алтайском крае" прошу установить мне доплату к

пенсии как _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Являюсь получателем пенсии ________________________________________,

                    (вид пенсии - по старости, по инвалидности, др.)

назначенной в соответствии с пенсионным законодательством Российской

Федерации, выплачиваемой мне _______________________________________

                                 (наименование пенсионного органа)

Для установления (возобновления) доплаты к пенсии представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Не работаю (не служу), иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии, не занимаюсь. Не являюсь получателем пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного материального обеспечения.

Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения, об обстоятельствах, влекущих прекращение (приостановление) выплаты доплаты к пенсии (перемена места жительства; поступление на работу (службу), занятие иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии; помещение в стационарное учреждение социального обслуживания и др.), в течение 1 месяца со дня их наступления.

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью установления и выплаты доплаты к пенсии за особые заслуги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для установления и выплаты доплаты к пенсии за особые заслуги или осуществляющими его выплату:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя	Подпись
1

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в управление

социальной защиты по ______________________________________.

                     (городской округ, муниципальный район)

Прошу перечислять причитающуюся мне доплату к пенсии за особые

заслуги

____________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации и номер расчетного счета или

         номер организации федеральной почтовой связи)

"___"_____________ 20 __ года                  _____________________

                                               (подпись заявителя)

Документы приняты:

в многофункциональном центре предоставления государственных услуг

(МФЦ):

"____" ______________20___г. Регистрационный N ___________

Специалист МФЦ _____________       _________________________________

                 (подпись)               (расшифровка фамилии)

в управлении социальной защиты населения:

"____" _________________20___г.        Регистрационный N ___________

     (дата получения пакета

     документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _____________     ____________________________

                        (подпись)           (расшифровка фамилии)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы для установления доплаты к пенсии за особые

заслуги гр. ________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

принял "___" ______ 20 __ года N ____      _________________________

                                              (подпись специалиста

                                                  управления, МФЦ)

 --------------------------------

<*> Сведения представляются при повторном установлении доплаты к пенсии по новому адресу при перемене места жительства.