Приложение 5. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Комитетом к проведению мероприятий по контролю

Утверждено
приказом Комитета
Республики Коми
гражданской обороны и
чрезвычайных ситуаций
от 19.04.2019 г. N 14-ОД
(Приложение 5)

Форма

В _________________________

(наименование Комитета)

Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого Комитетом к проведению мероприятий по контролю

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи,

орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии): ______________

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): _____________

_________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

_________________________________________________________________________

6. Вид(ы) экспертиз: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. С  обработкой  моих  персональных  данных,  в порядке, предусмотренном

Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах, в целях и

объеме, необходимом для проведения аттестации и ведения реестра экспертов

об аттестации, согласен.

8. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

9. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи<*>:

10. Заявление составлено "__" _______ 20___ г.

____________________________   __________________________________________

   (подпись заявителя)               (инициалы, фамилия заявителя)

------------------------------

<*> Указываются наименования документов и количество листов.