Приложение N 1. Акт осмотра зданий, сооружений

Приложение N 1

к Порядку проведения осмотров зданий,

сооружений и выдачи рекомендаций

об устранении выявленных в ходе таких

осмотров нарушений на территории

городского округа Протвино

                                       __________________________________

                                    (наименования уполномоченного органа,

                                             осуществляющего осмотр)

                               АКТ N______

Настоящий акт составлен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности, место работы лиц, участвующих   в   осмотре   зданий,

сооружений) с участием представителей специализированных организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, место работы)

На основании ____________________________________________________________

                      (дата и номер постановления/распоряжения)

проведен осмотр__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

в присутствии:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения или его

                     уполномоченного представителя)

При осмотре установлено:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра,  в

случае выявленных нарушений указываются документы, требования которых

нарушены)

Приложение к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

________   ______________________________________________________________

(подпись)                (Ф.И.О., должность, место работы)

________   ______________________________________________________________

(подпись)                (Ф.И.О., должность, место работы)

________   ______________________________________________________________

(подпись)                (Ф.И.О., должность, место работы)

С актом ознакомлен:______________________________________________________

                           Лицо, ответственное за эксплуатацию здания,

                     сооружения, или его уполномоченного представителя:

              __________________________ __________________

                       (Ф.И.О.)               (подпись)

                   Копию акта получил:___________ _________________

                                       (подпись)        (Ф.И.О.)