Приложение 3. Заявление на подтверждение факта награждения

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по исполнению и
выдаче архивных справок или
копий архивных документов
социально-правового характера
гражданам и организациям

                             Заведующему архивом Главного управления

                                   образования и молодежной политики

                                                     Алтайского края

                             От_____________________________________

                                   Фамилия, инициалы по паспорту;

                                            год рождения

                             проживающего(ей) по адресу_____________

                             _______________________________________

                               (индекс, район, город, село, улица,

                                          дом, квартира)

                             контактный телефон_____________________

                                                   (с 10 до 16)

Заявление

Прошу подтвердить факт награждения гражданина(ки)___________________

                                                   ФИО (полностью)

____________________________________________________________________

                (если менял(а) указать) год рождения

вид награды_________________________________________________________

кто награждал_______________________________________________________

наименование, дату и номер распорядительного документа о

награждении_________________________________________________________

дата награждения____________________________________________________

место работы в момент награждения___________________________________

                                         указать наименование

____________________________________________________________________

                      организации, должность

С условиями исполнения

заявления ознакомлен(а)______________________ ______________________

                              подпись                  дата