Приложение 1. Заявление сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом
от 24 октября 2013 г. N 133

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Среднесписочная численность работающих с начала текущего года на последнюю отчётную дату, человек
Среднемесячная заработная плата (доход) одного работающего с начала текущего года, рублей

     Заявитель подтверждает:

     достоверность    информации,   содержащейся   в   заявлении   и

прилагаемых к нему документах;

     тот  факт,  что  он  предупрежден  о  возможности привлечения к

уголовной ответственности за предоставление недостоверной информации;

     тот  факт,  что  он не находится в процессе банкротства и (или)

ликвидации.

     В    случае    выявления   фактов,   повлекших   необоснованное

предоставление  субсидий,  указанные  субсидии  подлежат  возврату в

доход  краевого  бюджета  в  течение  30  дней  с  даты  обнаружения

соответствующего нарушения.

     Заявитель   не   возражает   против  доступа  к  представленным

документам  третьих  лиц,  участвующих  в  их  экспертизе,  а  также

получения  Главным  управлением  сельского хозяйства Алтайского края

информации  о  задолженности по налогам и сборам, страховым взносам,

зачисляемым  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации, и страховым

взносам  на  обязательное  медицинское страхование, статистических и

иных сведений в рамках межведомственных соглашений об информационном

взаимодействии.

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН           КПП            БИК             ОКАТО

Номер расчётного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации -

получателя субсидии                           _______________ Ф.И.О.

                                                 (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии                           _______________ Ф.И.О.

                                                 (подпись)

"____" ____________ 20___ г.

М.П.