Приложение. Заявление на участие в государственной информационной системе "Универсальная карта жителя Оренбургской области"

Приложение
к порядку допуска банков
к участию в государственной
информационной системе
"Универсальная карта
жителя Оренбургской области"

Министру цифрового развития и связи Оренбургской области ____________________________

Заявление
на участие в государственной информационной системе
"Универсальная карта жителя Оренбургской области"

____________________________________________________ (далее - банк),

(полное фирменное наименование банка)

в лице __________________________________________________________,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя банка или уполномоченного лица, действующего от имени банка)

действующего на основании _______________________________________,

(основание полномочий)

настоящим заявлением просит допустить к участию в государственной информационной системе "Универсальная карта жителя Оренбургской области".

Дополнительные сведения о банке:

сокращенное фирменное наименование ____________________________;

дата создания __________________________________________________;

местонахождение (юридический адрес) ____________________________;

почтовый адрес ________________________________________________;

номер телефона (приемная) ______________________________________;

сайт банка в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

______________________________________________________________;

реквизиты:

ОГРН ________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________

КПП _________________________________________________________

к/с __________________________________________________________

БИК _________________________________________________________.

Банк подтверждает:

ознакомление и согласие с постановлением Правительства Оренбургской области от ___________ N ____ "О допуске банков к участию в государственной информационной системе "Универсальная карта жителя Оренбургской области";

соответствие всем требованиям, предусмотренным данным постановлением;

достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Наименование должности руководителя банка или уполномоченного лица, действующего от имени банка
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" _______________ 20___ г.