Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

Председателю комиссии

по ____________________________

от______________________________

(ФИО, наименование организации)

________________________________

юридический адрес или фактический адрес

________________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу:

___________________________________________________________________

              (город, улица, просп., пер. и т.д.; кадастровый номер участка)

для _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________ (наименование объекта)

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата _________________                           Подпись _________________

__________________________________

(Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)