Приложение N 6

Приложение N 6

к постановлению Администрации

ЗАТО г.Железногорск

от 15.09.2020 N 1611

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                           Заявление

                  на предоставление субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                        (полное наименование заявителя юридического лица,

                             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

финансовую поддержку в виде:

_________________________________________________________________________

(указывается вид финансовой поддержки)

________________________________________________________________________.

     1. Информация о заявителе:

Юридический адрес: Красноярский край, ___________________________________

________________________________________________________________________;

ОГРН (ОГРНИП) ________________________;

ИНН: __________________, КПП: ____________________;

Телефоны:

Городской: 8 (3919) ___-___-___; Факс: 8 (3919) ___-___-___;

Сотовый: 8 ( )____-___-___;

E-mail: ________________________________________________________________;

Банковские реквизиты ____________________________________________________

(полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

________________________________________________________________________

     2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

________________________________________________________________________;

     3.  Применяемая  заявителем система налогообложения (нужное отметить

любым знаком):

	- общая система налогообложения;
	- упрощенная система налогообложения (УСН);
	- система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);
	- система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог);
	- патентная система налогообложения.

     4. Средняя численность работников __________________________________

________________________________________________________________________;

     5. Среднемесячная заработная плата _________________________________

________________________________________________________________________;

     6.   Являюсь  участником  соглашений  о  разделе  продукции  (нужное

отметить любым знаком):

- да, являюсь,

- нет, не являюсь;

     7.  Являюсь  профессиональным  участником рынка ценных бумаг (нужное

отметить любым знаком):

- да, являюсь,

- нет, не являюсь;

     8.  Осуществлю  производство  и (или) реализацию подакцизных товаров

(нужное отметить любым знаком):

- да, осуществляю,

- нет, не осуществляю;

     9.  Осуществляю  добычу  и  (или) реализацию полезных ископаемых, за

исключением  общераспространенных  полезных  ископаемых  (нужное отметить

любым знаком):

- да, осуществляю,

- нет, не осуществляю;

     10.  Задолженность по арендной плате за землю (нужное отметить любым

знаком):

- нет, отсутствует,

- да, имеется;

     11.  Задолженность  по  арендной  плате  за арендуемое муниципальное

имущество (нужное отметить любым знаком):

- нет, отсутствует,

- да, имеется;

     12.   Задолженность  по  платежам  в  бюджетную  систему  Российской

Федерации (нужное отметить любым знаком):

- нет, отсутствует,

- да, имеется;

     13.  Заявитель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в

отношении    его  не  введена  процедура  банкротства  в  соответствии  с

Федеральным    законом   от  26.10.2002  N  127-ФЗ  "О  несостоятельности

(банкротстве)",    деятельность    его    не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном  законодательством  Российской Федерации (нужное отметить

любым знаком):

- да, не находится, не введена, не приостановлена,

- нет, находится, введена, приостановлена;

     14.  Заявитель  не  является  иностранным юридическим лицом, а также

российским  юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом регистрации которых

является    государство    или   территория,  включенные  в  утверждаемый

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении    финансовых  операций  (офшорные  зоны)  в  отношении  таких

юридических  лиц,  в совокупности превышает 50 процентов (нужное отметить

любым знаком):

- да, не является,

- нет, является;

     15.  Заявитель  не является получателем средств из бюджета бюджетной

системы  Российской  Федерации,  из  которого  планируется предоставление

субсидии  в  соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных

правовых    актов  или  муниципальных  правовых  актов  на  заявляемые  к

возмещению расходы (нужное отметить любым знаком):

- да, не является,

- нет, является;

     16.  Решение  об  оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия

оказания  которой  совпадают,  включая  форму,  вид  поддержки  и цели ее

оказания),   сроки  оказания  которой  не  истекли,  отсутствует  (нужное

отметить любым знаком):

- да, отсутствует,

- нет, имеется;

     17.  Сведения о заявителе внесены в единый реестр субъектов малого и

среднего  предпринимательства  в соответствии со статьей 4.1 Федерального

закона    от    24.07.2007   N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства   в  Российской  Федерации"  (нужное  отметить  любым

знаком):

- да, внесены,

- нет, не внесены;

     18.  Полноту  и  достоверность сведений в заявлении и представленных

документах гарантирую ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (подпись заявителя с расшифровкой)

     19.  Иные  сведения,  необходимые для получения финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются иные сведения, которые заявитель

               желает сообщить дополнительно)

________________________________________________________________________,

подтверждаю ____________________________________________________________.

                      (подпись заявителя с расшифровкой)

     20.  В  соответствии  со  статьей  78  Бюджетного  кодекса  даю свое

согласие  на  осуществление Администрацией ЗАТО г.Железногорск и органами

муниципального   финансового  контроля  проверки  соблюдения  получателем

субсидии условий, целей и порядка ее предоставления

_________________________________________________________________________

               (подпись заявителя с расшифровкой)

     21.  Согласен  на  использование  и  размещение  данных, указанных в

заявлении  и  представленных документах в средствах массовой информации и

средствах телекоммуникационной связи_____________________________________

_________________________________________________________________________

      (подпись заявителя юридического лица с расшифровкой)

Заявитель: ________________ / ___________________ /

              (подпись)          (Фамилия И.О.)

Главный бухгалтер: ________________ / ___________________ /

                       (подпись)         (Фамилия И.О.)

Дата: ________________________

          (день, месяц, год)

М.П.

                            Согласие

                на обработку персональных данных

    Заполняется заявителем - индивидуальным предпринимателем

     Я, _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

проживающий (ая) по адресу: Красноярский край, ЗАТО Железногорск, _______

___________________________________________ _____________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: _______________________________________________________________,

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

          в    соответствии  с  п.1,  ч.1,  ст.6  Федерального  закона от

27.07.2006 N

     152-ФЗ    "О    персональных    данных";    Федерального  закона  от

02.05.2006 N

     59-ФЗ    "О    порядке  рассмотрения  обращений  граждан  Российской

Федерации".

 запись;              передача;                         использование;

 извлечение;          обезличивание;                    блокирование;

 удаление;            уничтожение;                      накопление;

 сбор;                систематизацию;                   хранение;

 уничтожение (обновление, изменение).

следующих персональных данных:

- фамилия;

- имя;

- отчество;

- номер телефона;

- адрес электронной почты;

- адрес места регистрации;

- адрес места жительства фактический;

- идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

- банковские реквизиты,

     в  соответствии с п.1, ч.1, ст.6 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных";  Федерального  закона  от 02.05.2006 N

59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

При этом соглашаюсь исключительно на:

      автоматизированную

      не автоматизированную

обработку моих персональных данных.

Источник получения персональных данных:

_________________________________________________________________________

     Дата   начала  обработки  персональных  данных:  с  даты  подписания

согласия.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

прекращение деятельности как юридического лица.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных    данных,    установленных   действующим  законодательством

Российской  Федерации.  Настоящее  разрешение может быть отозвано в любой

момент на основании моего заявления.

_______________ /____________________________/

   подпись            расшифровка Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.